Inleiding
Het vroegtijdig opsporen van oogafwijkingen bij kinderen is essentieel voor het voorkomen van langdurige visuele problemen en het behouden van een optimale gezondheid. In Nederland is er een uitgebreid opsporingsprogramma ontwikkeld door het Jeugdgezondheidszorg (JGZ), dat gericht is op het detecteren van visuele stoornissen bij kinderen van 0 tot 18 jaar. Deze richtlijnen zijn in 2019 geüpdatet en vormen een vervanging van de oudere richtlijnen uit 2010. Het doel is om kinderen die verward zijn in hun visuele wiskundige verwerking of amblyopie hebben, op tijd te identificeren, zodat behandelingen vroegtijdig kunnen starten en het oog- en gezichtsvermogen kan worden verbeterd.
De richtlijnen bepalen niet alleen wanneer visusmetingen uitgevoerd moeten worden, maar ook welke meetinstrumenten en criteria gebruikt moeten worden. In deze tekst geven we een overzicht van de actuele richtlijnen, de redenen achter de wijzigingen en de praktische gevolgen voor zowel professionals als ouders.
Veranderingen in de opsporing van oogafwijkingen
Verwijdering van standaard visusmeting op 36 maanden
Tot 2019 was het gebruikelijk om bij alle kinderen een visusmeting uit te voeren op 36 maanden. Echter, onderzoek heeft aangetoond dat dit leeftijdspunt niet ideaal is voor standaard visusonderzoek. De werkgroep die deze richtlijnen heeft opgesteld, heeft besloten om deze visusmeting niet langer standaard uit te voeren. De redenen hiervoor zijn meerdere:
Hoge percentage mislukte en onvoldoende visusmetingen op 36 maanden: In een onderzoek waarbij de visusmeting met de Amsterdamse Plaatjes Kaart (APK) werd uitgevoerd bij 8.337 kinderen, mislukte de test bij 16,4% en scoorde 15,6% van de kinderen onvoldoende. Deze hoge percentages wijzen op de beperkingen van het toepassen van visusmetingen op dit leeftijdspunt.
Problemen met de APK als meetinstrument: De APK, die eerdere visusmetingen voor jonge kinderen standaard bevatte, is afgeschaft. Een studie van Engin et al. (2014) liet zien dat deze kaart niet alleen het oplossend vermogen meet, maar ook vormherkenning, wat bij amblyopie leidt tot minder betrouwbare resultaten. Elk plaatje op de APK is namelijk herkenbaar op een andere manier, wat de visusmeting minder objectief maakt.
Alternatief voor visusmeting op 36 maanden: In plaats van de APK wordt nu de visuskaart met LEA Symbolen gebruikt. Deze kaart heeft een sensitiviteit van 96% en is geschikt voor kinderen die niet in staat zijn om de E-Haken kaart te gebruiken.
Kiezen voor E-Haken en Landolt-C kaart
De richtlijnen stellen dat de E-Haken kaart voortaan standaard gebruikt moet worden bij visusmetingen voor kinderen jonger dan 60 maanden. De E-Haken test heeft een hoge sensitiviteit (92%) en een redelijke specificiteit (76%) op dit leeftijdspunt, wat deze een betrouwbaarder instrument maakt dan de Landolt-C kaart. De E-Haken kaart is ook logaritmisch en bevat vijf optotypen per regel, wat de visusmeting efficiënter en minder afhankelijk maakt van de testafstand.
Bij het gebruik van de E-Haken kaart is het verstandig om per locatie één testafstand te kiezen, gezien niet alle organisaties over een ruimte beschikken die geschikt is voor een testafstand van 5 meter. De Landolt-C kaart kan nog wel gebruikt worden, maar de E-Haken kaart is de voorkeur.
Visusmetingen op 42-48 maanden en 54-66 maanden
De werkgroep heeft besloten om visusmetingen standaard uit te voeren op twee leeftijden:
- 42-48 maanden, samenvallend met vaccinatie momenten.
- 54-66 maanden, doorgaans in groep twee van de basisschool.
Deze leeftijden zijn gekozen omdat het visusvermogen van kinderen op deze leeftijd relatief stabiel is en het waarschijnlijkheid is dat visuele aandoeningen zich al hebben laten zien. Bovendien zijn deze momenten logisch gekoppeld aan andere screenings die al standaard worden uitgevoerd binnen het JGZ-programma.
Wijziging van verwijscriteria
De richtlijnen bevatten ook wijzigingen in de verwijscriteria voor visusmetingen. Bijvoorbeeld:
Een visus van 0,5 beiderzijds op 42-48 maanden wordt niet langer als voldoende geaccepteerd. De drempel is nu 0,63, wat internationaal gangbaar is.
Het verschil in visus tussen de ogen (visusverschil) is een belangrijk kenmerk voor de diagnose van amblyopie. Internationaal is het criterium hier 2 logMAR regels, wat ook nu wordt aangehouden.
Bij de tweede visusmeting op 54-66 maanden zijn de verwijscriteria iets losser dan bij de eerste meting. Dit komt doordat het visusvermogen in deze leeftijdperiode met ongeveer één logMAR regel is gestegen.
Bij onvoldoende visus tot 10 jaar wordt verwezen naar een orthoptist. Vanaf 10 jaar wordt verwezen naar een optometrist of optiekbedrijf.
Praktische gevolgen voor ouders en professionals
Voor ouders
Informatie en communicatie: Ouders worden expliciet gevraagd of zij klachten hebben over het zicht of ogen van hun kind. Dit is belangrijk omdat ouders vaak de eersten zijn die visuele problemen opmerken.
Uitwendige inspectie: Bij twijfel over de visus op 36 maanden kan de visusmeting met de LEA Symbolen kaart uitgevoerd worden. Dit betekent dat ouders op dat leeftijdspunt niet automatisch worden uitgenodigd voor een visusmeting, maar slechts wanneer er indicatie is.
Hertesten: Als een visusmeting mislukt of onvoldoende is, wordt een hermeting gepland. Echter, in een deel van de gevallen wordt de hermeting uitgesteld tot een later screeningsmoment. Dit is belangrijk om te weten voor ouders, zodat ze begrijpen dat het niet altijd nodig is om direct actie te ondernemen.
Voor professionals
Training en kennis: De richtlijnen benadrukken het belang van geschikte training en kennis voor JGZ-professionals. Daarom zijn er specifieke scholen en tools beschikbaar, zoals de visusinstructeurs training en het JGZ Richtlijnenspel.
Toegang tot materiaal: Professionals kunnen visuskaarten bestellen en krijgen toegang tot ondersteunende informatie van bijvoorbeeld het Nederlandse Oogheelkunde Gezelschap (NOG) en de Nederlandse Vereniging van Orthoptisten (NVvO).
Bewijsgebaseerde keuzes: De richtlijnen zijn opgesteld op basis van een systematische review van de beschikbare literatuur, aanvullende studies en praktijkervaring. Dit betekent dat de keuzes voor visusmetingen en verwijscriteria zowel wetenschappelijk als praktisch onderbouwd zijn.
Uitdagingen en kritiek
Hoewel de richtlijnen een waardevolle bijdrage leveren aan het opsporen en behandelen van oogafwijkingen bij kinderen, zijn er ook uitdagingen en kritiekpunten:
Moeilijkheid van visusmetingen bij jonge kinderen: Er zijn studies die aantonen dat visusmetingen op jonge leeftijd vaak moeilijk zijn uit te voeren. Bijvoorbeeld, in een onderzoek van Sloot et al. (2016) was de visusmeting met E-haken op 36 maanden niet uitvoerbaar bij 22% van de kinderen.
Voorkeur voor visuskaarten: Er is een duidelijke voorkeur voor visuskaarten die vormherkenning niet beïnvloeden, zoals de E-Haken en Landolt-C kaart. Dit vermindert de kans op foutieve visusmetingen.
Praktische beperkingen: Niet alle organisaties beschikken over een ruimte met een testafstand van 5 meter, wat het gebruik van bepaalde visuskaarten beperkt. Daarom is het verstandig om per locatie één testafstand te kiezen.
Conclusie
Het opsporen van oogafwijkingen bij kinderen is een essentieel onderdeel van de Jeugdgezondheidszorg. Met de nieuwere richtlijnen uit 2019 is het opsporingsprogramma afgestemd op de huidige kennis en praktijk. Door visusmetingen op 36 maanden niet langer standaard uit te voeren, en te kiezen voor betere meetinstrumenten zoals de E-Haken kaart, is de betrouwbaarheid van het opsporingsprogramma verbeterd. Bovendien zijn de verwijscriteria afgestemd op internationale standaarden, wat betekent dat kinderen die visuele aandoeningen hebben, op tijd worden gesignaleerd en behandeld.
Voor ouders is het belangrijk om bewust te zijn van de momenten waarop visusmetingen standaard worden uitgevoerd en wat de betekenis is van eventuele klachten. Voor professionals betekent het opsporingsprogramma een verantwoordelijke en wetenschappelijk onderbouwde aanpak van visuele gezondheid bij kinderen. Het programma is een voorbeeld van hoe gezondheidszorg kan worden afgestemd op zowel klinische en praktische behoeften.