Anale prolaps is een aandoening waarbij een deel van de endeldarm (rectum) door de anus naar buiten uitsteekt. Deze toestand kan verschillende oorzaken hebben, variërend van verzwakking van het bindweefsel tot spierfunctieproblemen. Het is belangrijk om dit niet in eigen hand te nemen, aangezien de aandoening zowel fysieke als psychologische gevolgen kan hebben. Gelukkig zijn er zowel conservatieve als medische interventies beschikbaar, waaronder een aantal specifieke oefeningen en therapeutische benaderingen. In dit artikel bespreken we de fysiotherapeutische behandelingen en oefeningen die volgens wetenschappelijke bronnen effectief kunnen zijn bij het beheren van anale prolaps.
Wat is anale prolaps?
Anale prolaps is een verzakking van delen van de endeldarm door de anus naar buiten. Deze aandoening kan op verschillende manieren voorkomen, afhankelijk van welk deel van de endeldarmwand is betrokken. De endeldarm bestaat uit drie lagen: het slijmvlies, de spierlaag en de bindweefsellaag. Afhankelijk van welke lagen betrokken zijn, spreekt men van een slijmvliesprolaps of een rectumprolaps.
Bij een slijmvliesprolaps is enkel de slijmvlieslaag verzwakt en komt deze naar buiten. Deze vorm treedt vaak op bij mensen met aambeien of constipatie. Bij een rectumprolaps is de volledige wand van de endeldarm betrokken, wat betekent dat ook spier- en bindweefsellagen zijn betrokken. Deze vorm is zeldzamer, maar kan ernstiger zijn.
Diagnose en differentiatie
Het stellen van een juiste diagnose is essentieel om de juiste behandeling te kiezen. Er zijn verschillende onderzoeken die gebruikt worden om de aard van de prolaps vast te stellen:
- Proctoscopie of sigmoïdoscopie: een endoscopisch onderzoek waarmee de endeldarm en eventueel het sigmoïd onderzocht kunnen worden.
- Defeacografie: een röntgenonderzoek waarbij contrastmiddel wordt gebruikt om de stoelgang te visualiseren.
- Manometrie: een test die de spieractiviteit en elasticiteit van de endeldarmspieren en kringspier onderzoekt.
- MRI: een beeldvormend onderzoek dat op een magnetisch veld werkt en een duidelijker beeld geeft dan een defeacografie.
Deze onderzoeken helpen om te bepalen of er sprake is van een slijmvlies- of rectumprolaps, en of er bijvoorbeeld spierfunctieproblemen aanwezig zijn.
Behandeling: fysiotherapeutische oefeningen
Een conservatieve benadering is vaak het eerste stukje van de behandelingstraject, zowel bij lichte als bij meer uitgesproken vormen van anale prolaps. De fysiotherapeutische behandelingen zijn gericht op het herstellen of verbeteren van de spierfunctie van de bekkenbodemspieren, het optimaliseren van de toiletgang en het verhinderen van verdere verergering van de aandoening.
1. Spierfunctietraining
De spierfunctietraining is gericht op het versterken van de externe anale sphincter (EAS) en de m. levator ani, evenals het verbeteren van het uithoudingsvermogen, coördinatie en het vermogen tot relaxatie van de m. puborectalis. Het doel van deze training is om de spieren effectiever in staat te stellen om hun functie te vervullen bij het afdwingen van ontlasting en het verhogen van de druk in het lichaam (bijvoorbeeld tijdens hoesten of lopen).
Tijdens deze training leren patiënten ook hoe ze hun bekkenbodemspieren adequaat kunnen gebruiken bij alledaagse activiteiten (ADL) en bij de toiletgang. Dit houdt in dat de spieren niet alleen worden versterkt, maar ook beter worden geïntegreerd in de functionele activiteiten van het dagelijks leven.
2. Biofeedbacktraining
Biofeedbacktraining is een methode die wordt gebruikt om patiënten inzicht te geven in de spieractiviteit van hun bekkenbodemspieren. Hierbij wordt een anale of vaginale probe gekoppeld aan een EMG-apparaat (elektromyografie), dat de spieractiviteit visualiseert in vorm van een grafiek of balk. Door visuele, tactiele of akoestische stimuli te gebruiken, leren patiënten zich bewust worden van hun spiergedrag.
Het gebruik van biofeedbacktraining is gebaseerd op operante conditioneringstechnieken. De patiënt leert dus geleidelijk hoe hij of zij de spieren kan aanspannen of ontspannen. Het doel is om het vermogen tot relaxatie van de m. puborectalis te verbeteren, wat essentieel is voor een normale toiletgang. Deze techniek is vooral geschikt voor patiënten die moeite hebben met het coördineren van spieractiviteiten bij defecatie.
3. Elektrostimulatie
Elektrostimulatie is een therapie waarbij elektrische stroom wordt gebruikt om de bekkenbodemspieren te stimuleren. Dit gebeurt via een vaginale of anale probe die verbonden is met een elektrostimulatieapparaat. De elektrische stroom werkt via de innervatie van de spieren, wat betekent dat de zenuwen worden aangestoten om de spieren te activeren.
Het voordeel van elektrostimulatie is dat het een passieve vorm van spiertraining is, die vooral geschikt is voor patiënten met zeer zwakke spieren. Naarmate de spierkracht toeneemt, wordt overgegaan op actieve oefentherapie. Elektrostimulatie kan ook worden ingezet bij patiënten met overactieve spieren om die te ontspannen of om pijn te verminderen. Het is een onderdeel van de bekkenfysiotherapie en wordt vaak gecombineerd met andere interventies.
4. Rectale ballontraining
De rectale ballontraining is een methode om de toiletgang te simuleren. De patiënt dient in staat te zijn om een ballon gevuld met 50 tot 100 ml lauwwarm water te evacueren. Het doel van deze oefening is om de patiënt te leren hoe een normale toiletgang moet verlopen, inclusief de juiste activiteit van de spieren (relaxatie, coördinatie en steunfunctie van de bekkenbodem).
Deze oefening wordt ook gebruikt om het rectale vullingsgevoel te versterken en de rectale capaciteit te verbeteren. Het kan ook ingezet worden bij patiënten met faecal incontinence (FI) om te leren om met een plotselinge drang om te poepen om te gaan. De patiënt leert dan om de ballon bij een gevoel van drang te houden en de toiletgang te vertragen.
5. Percutane tibiale neurostimulatie (PTNS)
PTNS is een behandelmethode waarbij een kleine elektrode wordt aangebracht op de tibiale zenuw van de enkel. Deze zenuw wordt dan met lage frequentie gestimuleerd, wat ervoor zorgt dat het neurologisch circuit dat de bekkenorganen beïnvloedt, geactiveerd wordt. Deze methode wordt vooral gebruikt bij patiënten met rectocele of constipatie, en kan helpen bij het verbeteren van de toiletfunctie.
PTNS is een minimaal invasieve methode en wordt vaak toegepast bij patiënten die niet op andere behandelmethoden reageren. Het wordt beschouwd als een veilige en effectieve methode, vooral bij patiënten met pelvic floor dyssynergia of slow transit constipation.
Aanvullende behandelingen en voedingsaanpassingen
Naast de specifieke oefeningen en fysiotherapeutische interventies zijn er ook aandachtspunten op voedingsniveau die een rol spelen bij het beheersen van anale prolaps. In de bronnen staat beschreven dat patiënten met rectocele meestal eerst vezelverrijkende voeding krijgen voorgeschreven, zoals psyllium of derivaten ervan (Metamucil, Benefiber, Citrucel). De aanbevolen hoeveelheid is 30 gram vezel per dag.
Het doel van deze aanpassing is om de ontlasting zacht te maken en de druk tijdens de toiletgang te verminderen. Dit helpt om eventuele schade aan het slijmvlies (zoals pijn bij persen) te voorkomen. In combinatie met biofeedbacktraining wordt hiermee geprobeerd om de toiletgang te normaliseren. Als deze maatregelen niet voldoende werken, wordt operatie overwogen.
Psychologische en functionele aspecten
Anale prolaps heeft niet alleen fysieke gevolgen, maar ook psychologische. Patiënten kunnen last krijgen van incontinentie, pijn, verlegenheid en verminderde levenskwaliteit. Hierdoor kan er sprake zijn van angst voor toiletgang, wat de aandoening verder kan verergeren. Daarom is het belangrijk dat de behandeling ook psychologische ondersteuning bevat, zoals:
- Onderwijs over de aandoening, om angst en onwetendheid te verminderen.
- Aanpassing van toiletgewoontes, zoals het gebruik van een stoel met voetensteun of een zitbad.
- Technieken voor ademhaling en relaxatie, die vaak worden geleerd tijdens de biofeedbacktraining.
- Mentale voorbereiding op het herstellen van normale toiletfuncties, met het oog op het herstellen van vertrouwen in de lichaamsfunctie.
Wanneer te kiezen voor chirurgie
Als conservatieve behandelingen niet leiden tot een verbetering of de symptomen verergeren, kan chirurgie worden overwogen. Dit is meestal het geval bij patiënten met een volledige rectumprolaps of bij patiënten die ernstige klachten ondervinden die de levenskwaliteit beïnvloeden. De keuze voor chirurgie hangt af van de ernst van de aandoening, de ouderdom van de patiënt en de aanwezige medische comorbiditeiten.
Chirurgie is echter geen eerste keuze en wordt meestal alleen overwogen na een minimaal 6 weken behandeling met conservatieve methoden. Tijdens de follow-up wordt gekeken of er verbetering is qua symptoomzeverheid (Altomare-schaal) en of de klachten van de patiënt zijn verminderd.
Samenvatting
Anale prolaps is een complexe aandoening die zich kan manifesteren in verschillende vormen en gradaties. Het is belangrijk om de aandoening op tijd te herkennen en de juiste behandeling te starten. Fysiotherapeutische interventies zoals spierfunctietraining, biofeedbacktraining, elektrostimulatie, rectale ballontraining en percutane tibiale neurostimulatie zijn effectieve behandelmethoden die op basis van wetenschappelijke onderzoeken worden toegepast. Deze oefeningen zijn gericht op het verbeteren van de spierfunctie, toiletcoördinatie en het verminderen van klachten.
Naast fysieke oefeningen is voedingsaanpassing een belangrijk onderdeel van de behandeling. Een vezelverrijkende dieet is aan te raden om de ontlasting zacht te houden en de druk tijdens de toiletgang te verminderen. Ook psychologische aspecten zoals vertrouwen in de toiletfunctie en angst voor de toiletgang moeten in de behandeling worden meegenomen.
Bij het starten van deze behandelingen is het belangrijk om in overleg te treden met een bekkenfysiotherapeut of gastro-enteroloog, die de behandeling kan afstemmen op de individuele behoeften van de patiënt.